Paciente de 51 años con IRT en sesión hemodiálisis tras reintervención por rechazo renal y exéresis de injerto trasplantado hace dos días. En el postoperatorio continua con sus sesiones programadas de HDF-ON LINE.
Antecedentes:
HTA en tratamiento con norvas de 5mg.
No RAM
Dieta baja en sodio y potasio, restricción hidrica.
Venofer 1 vial c/semana IV. EPO 3000 IV L-X-V.
Valoración Focalizada.
Catéter subclavio derecho
Peso seco 62 Kg.
Normotenso. Eupneico.
No edemas en MMII.
Dolor abdominal moderado r/c cirugía previa.
TA al inicio de HD: 110/60 72x´
Qb/PV de media 340 ml/min/160 mm Hg.
Ultimo control analítico.
Hematíes 2,80
Hemoglobina 11.3
Hematocrito 26,9
Plaqueta 123000
Glucosa 56
Creatinina 6.97
Sodio 177
k 5,03
Fibrinofeno 507 ( 200-560)
TTPa 29
INR 0,97
Tiempo de protombina 10,5 (6- 13,8)
Actividad de protombina 104 (75-130)
Prescripción Medica:
POLYFLUX H210
Formula 250
4 horas HD ON LINE
Qd 625 ml/min
Heparina 1% :sin heparina
EPO 4000 UI X3
VENOFER 1 ampolla/semanal
CASO:
Inicio de la sesión con una pauta de UF programada total de 1600 cc + 300 retorno+ 200 merienda= 2100 cc. UF/h=0,52/h, Qb de de 200 ml/m, Qd 625.
Al intentar aumentar el flujo a 300 ml/min , este, debe disminuirse a 240 ml/min ya que se produce un aumento de la presión arterial -250 mmhg. Se realiza inversión de lineas y se programan 3 lavados de 100cc de suero salino cada hora. Mejora la Qb a 300 ml/min.
Posteriormente, vuelve a aumentar la presión en la linea arterial y la PTM >350 mm Hg a una hora y media de finalizar la HD. Se esta producido la coagulación de los capilares del dializador y precisa un recambio del mismo.
Retornamos la sangre del paciente, desactivamos la HDF y realizamos cambio de todo el sistema de lineas y dializador. Posteriormente montamos las lineas para una diálisis convencional.
Conclusiones del procedimiento.
Tras realizar la inversión de lineas, deberíamos haber vigilado mas exhaustivamente el aumento de la PTM para que esta se mantuviese por debajo de 300 mmHG, así como la presión de las lineas arterial y venosa. Un aumento progresivo de las presiones y de la PTM (presión transmembrana), nos advierte de la coagulación inminente del dializador y/o coágulo en la cámara venosa.
Lo aconsejable seria haber programado lavados de 150 a 200 cc de suero salino cada 30 o 45 minutos y observar si se están producción coágulos en la cámara arterial y/o venosa, así como en los capilares del dializador. Al programar los lavados debemos modificar la ultrafiltración total, y vigilar al paciente hemodinamicamente puesto que el aumento de la UF/h, puede predisponer al paciente a hipotensiones; así com la PTM y las presiones en linea.
Podría ser idóneo valorar con el medico riesgo/beneficio en la administración de heparina no fraccionada, así como un nuevo estudio de coagulación y hematología del paciente. El dializador en una poliamida, sintético y con una buena biocompatibilidad. Es sabido que la técnica de HDF-ON LINE con reposición posdilucional predispone a la hemoconcentración de los dializadores y por lo tanto a expensas de poder administrar heparina, podría ser recomendable realizar HD convencional en este paciente hasta poder administrar heparina o utilizar tecncas mixtas de HDF-OL. (Explicación:el volumen del dializador polyflux P21H in vitro es de 125cc. La vida media de la HPNF es de 60 minutos y la administración de una menor cantidad de la habitual podrÍa ser factible. Un elevado indice de proteinas totales y hematocrito influyen en la coagulabilidad de los sistemas. http://www.revistaseden.org/imprimir.asp?idArticulo=1706. ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE DOS TÉCNICAS DE HDF ON LINE,POSDILUCIONAL Y MIXTA, ANTE EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN TRANSMEMBRANA.)
