HEMOCONCENTRACIÓN EN LINEAS Y DIALIZADOR

Paciente de 51 años con  IRT en sesión hemodiálisis tras reintervención por rechazo renal y exéresis de injerto trasplantado hace dos días. En el postoperatorio continua con sus sesiones programadas de HDF-ON LINE.

Antecedentes:

HTA en tratamiento con norvas de 5mg.
No RAM
Dieta baja en sodio y potasio, restricción hidrica.
Venofer  1 vial c/semana IV. EPO 3000 IV   L-X-V.

Valoración Focalizada.

Catéter subclavio derecho
Peso seco 62 Kg.
Normotenso. Eupneico.
No edemas en MMII.
Dolor abdominal moderado r/c cirugía previa.
TA  al inicio de HD: 110/60   72x´
Qb/PV de media 340 ml/min/160 mm Hg.


Ultimo control analítico.

Hematíes 2,80
Hemoglobina 11.3
Hematocrito 26,9
Plaqueta 123000
Glucosa 56
Creatinina 6.97
Sodio 177
k 5,03
Fibrinofeno 507  ( 200-560)
TTPa 29
INR 0,97
Tiempo de protombina 10,5   (6- 13,8)
Actividad de protombina 104  (75-130)

Prescripción Medica:

POLYFLUX H210
Formula 250
4 horas HD ON LINE
Qd 625 ml/min
Heparina 1% :sin heparina
EPO 4000 UI X3
VENOFER 1 ampolla/semanal


CASO:

Inicio de la sesión con una  pauta de  UF programada total de 1600 cc + 300 retorno+ 200 merienda= 2100 cc. UF/h=0,52/h, Qb de de 200 ml/m, Qd 625.

Al intentar aumentar el flujo a 300 ml/min , este, debe disminuirse a 240 ml/min ya que se produce un aumento de la presión arterial -250 mmhg. Se realiza inversión de lineas y se programan 3 lavados de 100cc de suero salino cada hora. Mejora la Qb a 300 ml/min.

Posteriormente, vuelve a aumentar la presión en la linea arterial y la PTM >350 mm Hg a una hora y media de finalizar la HD.  Se esta producido la coagulación de los capilares del dializador y precisa un recambio del mismo.

Retornamos la sangre del paciente, desactivamos la HDF  y realizamos cambio de todo el sistema de lineas y dializador. Posteriormente montamos las lineas para una diálisis convencional.

Conclusiones del procedimiento.

Tras realizar la inversión de lineas, deberíamos haber vigilado mas exhaustivamente el aumento de la PTM para que esta se mantuviese por debajo de 300 mmHG, así como la presión de las lineas arterial y venosa. Un aumento progresivo  de las presiones y de la PTM (presión transmembrana), nos advierte de la coagulación inminente del dializador y/o coágulo en la cámara venosa.

Lo aconsejable seria haber programado lavados de 150 a  200 cc de suero salino cada 30 o 45 minutos y observar si se están producción coágulos en la cámara arterial y/o venosa, así como en los capilares del dializador. Al programar los lavados debemos modificar  la ultrafiltración total, y vigilar al paciente hemodinamicamente puesto que el aumento de la UF/h, puede predisponer al paciente a hipotensiones; así com la PTM  y las presiones en linea.

Podría ser idóneo valorar con el medico riesgo/beneficio en la administración de heparina no fraccionada, así como un nuevo estudio de coagulación y hematología del paciente. El dializador en una poliamida, sintético y con una buena biocompatibilidad. Es sabido que la  técnica de HDF-ON LINE con reposición posdilucional predispone a la hemoconcentración de los dializadores  y por lo tanto a expensas de poder administrar heparina, podría ser recomendable realizar HD convencional en este paciente hasta poder  administrar heparina o utilizar tecncas mixtas de HDF-OL. (Explicación:el volumen del dializador polyflux P21H in vitro es de 125cc. La vida media de la HPNF es de 60 minutos y la administración de una menor cantidad de la habitual podrÍa ser factible. Un elevado indice de proteinas totales y hematocrito influyen en la coagulabilidad de los sistemas. http://www.revistaseden.org/imprimir.asp?idArticulo=1706.  ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE DOS TÉCNICAS DE HDF ON LINE,POSDILUCIONAL Y MIXTA, ANTE EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN TRANSMEMBRANA.)

DIALIZADORES, FARMACOS Y ADMINISTRACIÓN EN HD

•Podemos diferenciar, en general,  los dializadores atendiendo a su capacidad depurativa,  entre baja eficacia (dializadores de baja eficiencia, KoA < 500-700 ml/min, Kuf < 10-20 ml/h/mmHg, flujo de sangre entre 200 y 300 ml/min y flujo de líquido de diálisis de 500 ml/min) y alta eficacia (dializadores de alta eficiencia, KoA > 600-700 ml/min, Kuf >20-40 ml/h/mm Hg, flujos de sangre entre 300 y 500 ml/min y flujo del líquido de diálisis entre 500-1.000 ml/min.

HEMODIALISIS BAJO FLUJO: 

   Depura toxinas de menos de 5000 Da.

HEMODIÁLISIS ALTO FLUJO:

    Depura toxinas  5000 – 15000 Da.

HEMODIAFILTRACION: 

   Depura toxinas  > 15000 Da.

Quiero destacar en este articulo la importancia del dializador y las técnicas depurativas por mi interés en saber cual es el momento en el que  deben administrarse medicamentos antibioticos, analgesia, nutrición parenteral, etc. Fármacos que habitualmente empleamos durante las sesiones de diálisis con nuestros pacientes.

 Entiendo que en función de dichas premisas, siempre nos surgen dudas a la hora de administrar fármacos; ¿durante, al final, o directamente postdialisis?. Factores como la difusión, la conveción y la absorción son factores que debemos tener en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre cuando administra un fármaco.

Nosotros utilizamos dializadores sinteticos de fibra hueca muy biocompatibles:

Copolímeros hidrofilizados: Poliacrilonitrilo PAN AN 69® y AN 69ST, Poliacrilonitrilo PAN DX, Poliacrilonitrilo SPAN.Polimetilmetacrilato (PMMA),  Policarbonato (Gambrane®).

Copolímeros hidrofobohidrófilos (por mezcla): Polisulfona(PS) (Fresenius Polysulfone®, Helixone®, APS®,  Toraysulfone®),  Poliariletersulfona (polietersulfona) (PES) (Diapes®, Purema®, Polyamix®, Arylane®). PolyesterPolymer Alloy (PEPA®), Polyamide STM Poliamida (PA).    

Copolímeros hidrófilos por naturaleza :Etilenoalcoholvinílico (EVAL EVAL C, EVAL D, EVAL m).    

   

Debemos conocer las caracteristicas de dializador,el peso molecular de los diversos fármacos y su adhesion a proteinas, con el fin de mejorar su biodisponibilidad y eficacia en cuanto a costes:

a)                    Caratericticas de la membrana.

b)Superficie de la membrana.    

c)Temperatura.    

d)Flujo de sangre (QB).    

e)Flujo de líquido de diálisis (QD).    

f)Polarización de los solutos.    

g Interacción sangre-membrana (adhesión).    

h)Técnica de depuración extracorpórea o tipo de diálisis.    

i)Características del paciente.    

Existen estudios que nos sugieren el momento de administración de farmacos,  mediante el analisis de los niveles del farmaco  en sangre.  Con este fin el medico pauta la dosis de fármacos en función de las tecnicas de dialisis y/o dializador a emplear.

http://www.revistaseden.org/files/1778_ph10.pdf

SI: El aclaramiento es mayor del 30%. No: No afecta. C: Aúna las etiquetas de individualizar la dosis, la inexistencia de datos y otros. 

Hemodiálisis de Fármacos

Dializable (50-100%)

Aciclovir Amikacina Aspirina Ceftazidima Hidrato de cloral Ácido clavulánico

Etanol Flucitosina Gentamicina Isoniazida Kanamicina Litio

Moderadamente dializable (20-50%)

Acetaminofeno Acetazolamida Amoxicilina Ampicilina Atenolol Aztreonam Bretilio Captoprilo Caarbenicilina Cefaclor Cefazolina

Ligeramente dializable (5-20%)

Amantadina Azatioprina Cefonicid Cefoperazona Cefotetan Cloramfenicol

No dializable (0-5%)

Ceftriaxona Clordiazepóxido Clindamicina Clonidina Cloxacilina Clochicina Diazepam Dicloxacilina Digitoxina Digoxina Disopiramida Doxiciclina

Cefotaxima Cefoxitina Ceftizoxima Cefalexina Cefalotina Cilastatina Ciclofosfamida Enalaprilo Etosuxi mida Fluconazol Imipenem
Cimetidina Eritromicina Etambutol Metacualona Metildopa Metilprednisolona
Flecainida Flumazemilo Flurazepam Ketoconazol Lidocaina Mebendazol Meticilina Metotrexato Metoclopramida Miconazol Midazolam Minociclina

MONTAJE DE GAMBRO AK 200 HDF ON LINE

MONTAJE DE GAMBRO AK200 
EN MODO ON-LINE

1.encender maquina: estabilizarla.
2.montaje del baño: formula pautada y seleccionarla en el monitor.

3.monitor: montar las lineas:

-montar linea arterial: pinzar sensor de la presión arterial.
-montar linea venosa y colgar bolsa colectora en el pie alto.
-montar linea on line:

+colocar linea on line en roler izq.
+un extremo de la on-line se inserta en el acceso de entrada a la linea venosa (blanco con azul o azul con azul).

+conectar el extremo de la linea arterial al acceso de entrada de la linea on-line (rojo con rojo).

+Limpiar entrada conexión on-line de los restos de desinfectante. (conectar el acceso de la rama on-line a la salida de agua ultrapura, cuando este realizada la conductividad).

-señalar on line y control de presiones en el monitor.
-esperar a se que realice la conductividad.
-conectar hansen realizada la conductividad. Conectar baypass y realizar el baño del dializador.
     
4. Iniciar el cebado, aumentar a 200 el flujo de cebado. El roler derecho ira mas rápido que el izq al cebarse el circuito. (Una vez conectado al paciente, este ira mas despacio que el role izquierdo).

5.invertir dializador para que realice el baño y se cebe adecuadamente .(según fabricante dializador).

6.una vez realizado el baño del dializador, invertirlo nuevamente quedando la entrada arterial hacia abajo ( rojo).

7.retirar burbujas haciendo presiones.

8.llenar cámara arterial y venosa.

9.activar detector burbujas al cebar cámara venosa.

10.queda recirculando hasta llegada paciente.

11. despinzar sensor arterial.

12. conectar paciente y colocar tapón rojo en la conexión del extremo linea arterial de la linea on line.
   
RETORNO

Confirmar tiempo finalizado.

parar bomba.

señalar una vez HDF. Seleccionar "SET" a un flujo de 400-500 de retorno.

clampar acceso venoso de la linea on line y clampar sensor de presión arterial.

desconectar linea arterial del paciente y limpiar catéter arterial o fístula con SF 0'9.

conectar extremo linea arterial al acceso arterial de la linea on line ( que esta clampado y con tapón
rojo).

poner en funcionamiento y administrar medicación s/p, por acceso de la línea venosa.

Registrar Kt/v, Kt, litros dializados, volumen infundido, volumen convección, hemoscam, TA, respuesta al tratamiento, peso final.